我国医患关系的最大障碍就是医疗制度。
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作者：medea | 评论(18) | 标签:肖志军, 医方视角, 相关法规
一个妇产科医师对近几天京城一命双尸案的诊断及其思考
作者：白衣咸饭
本人是位妇产科医师，不敢说资深，但毕竟是自己的专业。我很疑惑，这几天国内各大网站已经把这事情（所谓的"丈夫不愿术前签字导致母子双亡"）炒翻了天，但是丁香园（原发稿于丁香园，现将丁香园的部分内容合并起来）还这么安静！就是在丁香园的妇产科的专题内，好象讨论也不热烈。我想先从专业的角度分析一下这个病人的情况，再提出自己的处理原则及其我们所面对的敌人，希望能抛砖引玉。
先说说这个病人的病情。虽然没有看到全部的病史资料，但从记者描述的症状（咳嗽，尤其带血的泡沫），体征（严重水肿），医院建议采取的措施（紧急剖宫产，心肺复苏等），以及最后的结果（母子双亡），本人对患者的病情判断如下：第一种也是最大的可能是，患者妊娠已经足月，甚至已经临产。但合并了严重的妊娠高血压综合症，且因没有及时就诊，在妊高征的基础上又合并了急性左心衰（或曰急性肺水肿）。这个诊断是结合了多年的临床经验得出的，因此绝对不会完美。如果院方能公布最基本的病史资料，我可以随时也应该修改这个诊断。由于患者来院时可能已经有休克的表现，加上没有进行产前检查，所以血压不一定很高，但水肿很严重（报道中已有描述），尿蛋白可能也很高（可能未来得及查）。至于有无另外三个严重的也是可以致死性的并发症即胎盘早剥、颅内出血和急性肾功能衰竭，我在这里不敢妄自诊断，因为毕竟可以参考的资料太少。但有或无都不影响医生对此病的急救措施之施救。
第二种可能是，相信家属的说法，那就是患者李某的确处于妊娠7－8个月左右，但患者合并了心脏病。至于是什么类型的心脏病，现在分析起来并不是很重要。因为无论是先天性心脏病，风湿性心脏病，围产期心肌病，还是贫血性心脏病等，都属于妊娠合并心脏病，都是十分危险的。尤其是到了妊娠 32－34周，此时体内血容量最大，心脏负荷最重，很容易发生急性左心衰。当然，如果侥幸冲出了这一关（没有发生），在临产时，或产后72小时内，心脏也还是容易发生急性左心衰。这就是所谓的躲得过初一，却躲不过十五。这是妊娠合并心脏病患者的三道鬼门关。这对夫妻长期流浪在外，处于社会的底层，生活十分困难。因此，如果有心脏病的话，我估计最大的可能是有围产期（现在有些教授玩文字游戏，改为围生期）心肌病或者长期的慢性的严重的贫血所导致的贫血性心脏病，结合整个报道的情况看，发生后者的可能性更大。至于家属所说仅有感冒，没有其他疾病，我看是没必要相信了。因为妊娠合并感冒，导致死亡的必要条件是发生了肺炎，但从症状看，尤其是临死前的症状和体征看，这种可能性基本可以排除。
无论是上面的哪一种情况，患者临死前已有急性左心衰，应该是个不争的事实。明确了这一点，那么接下来的处理原则就比较明确了。在全世界都是在抗心衰的同时，提高氧分压，并立即剖宫取胎终止妊娠(中医例外)。几项措施必须同时立马进行，一样不可少。即便如此，如果一来院后就施行紧急剖宫取胎，我估计胎儿存活的希望在这家医院应该在99％左右，但母亲存活的希望，在第一种情况下，可能性也就在50％左右。前提是该院麻醉，心内，肺科力量不是一般的雄厚。一般的二级医院不具备这种条件。另外，该患者留给医生抢救成功的时间也不是很多。可能在30－50分钟左右。之所以这么说，大部是基于我的经验。因为建立呼吸通道（上呼吸机），麻醉，强心等，怎么着也得花10分钟。如果你没有很多经验，先抽血，再超声，再请会诊，再请示，再讨论……等等，一旦急性左心衰已经发生了，或者心跳停止过，抢救就变得非常困难。现在国内还躺着好几个植物人，就是例子。
如果是第二种情况，胎儿往往因为还未成熟而难以成活，母亲能否成活，主要取决于来医院的早晚。据我所知，如果妊娠合并心脏病在妊娠中晚期尤其是晚期，一旦患者的心衰已经发生，出现了氧分压下降的情况，那么，患者一般都是死亡，抢救成功的希望十分渺茫。这在西方发达国家也是如此。因此，无论英文法文德文日文中文等等教科书，对于心脏病患者，都是要求医生劝慰患者在心脏病控制前，千万别妊娠。即使有，也建议在早孕期进行人工流产。早年的教科书建议患者干脆结扎。不过，由于医学的进步，现在很多心脏病可以通过手术甚至心脏移植进行治疗，治疗之后结合情况，也是可以考虑妊娠的。
说到这里，我们也就基本上明白了，这个病人即使在我们绝大多数医师手里，能有多大的把握抢救成功呢？本人对这种及其重度病人的抢救，共有近 30例经验，成功的多数，但也死了4个（羊水栓塞1个；妊娠合并心脏病患者，因拒怕医生建议终止妊娠而长期不就诊，临产时急性左心衰死亡1 个，重度妊高征合并急性左心衰死2个），应该说是一个很不错的记录。但我的把握也仅如此，我估计国内比我的把握更高的高手肯定有，但是不会很多。因为抢救这类患者不是靠某一个医生就可以成功的，而是必须靠一个随时准备待命的高水平的团队。需要产科，麻醉，手术，新生儿，心内等多学科的结合。任何一个小小的错误甚至一个很小的操作失误，都会使所有的努力失败。从该患者入院不久就神志不清来看，患者很可能还合并有缺氧性脑病。从这点出发，抢救这个患者的成功率，还可以再降低10％，比较合乎临床实际。
这样一分析，考虑到目前的行医环境，我现在真的为北京朝阳医院西院的同仁们感到庆幸。如果那个丈夫当时立即签字画押，这几天我们看到的将是北京朝阳医院西院的同仁们要么面对一个需要花费巨额费用继续抢救但患者身无分文外加一个嗷嗷待哺的婴儿，要么记者和家属带着一个失去母亲的婴儿，借机找医院索取巨额的赔偿。任何一个现在在中国大陆行医的医生，护士和医院管理人员，估计对此都不会存在任何疑义（当然，我不排除高手将母子顺利抢救成功有资格对我冷嘲热讽者）。大家如果不信，看看这几天新浪网的报道就知道了。
新语丝这里的读者基本上都是阅读能力很高的读者，所以我想把我这个行医多年的医生的一些想法与见解，借方先生之宝地表达出来，请仁者见仁，智者见智。医科同仁，敬请发表高论，本人企盼提高。尤其海外兵团，见多识广，可望有很多好的想法。非医学的朋友，读过之后增加一些医学知识，指导国内亲友如何与疾病、生命和医师打交道，也许有点益处。不过由于很忙，回帖不一定及时，也不一定有帖必回。
昨天我发了个帖子，新语丝还没帖出来，临睡前，看新浪上已经有了北京市卫生局的医学鉴定。看了他们的分析，我对我的诊断再说几句。
有临床医学知识的朋友，当然不会对我的猜测有过多的异议，但没有临床医学的朋友，可能会说，你和他们的诊断好象不一样啊？是的，北京市卫生局的专家们在有充分的一手资料的情况下，得出的结论当然应该比我的更有说服力。我只是通过媒体的报道，来推测患者的死因。不过，对于我的诊断与他们的诊断之间的差异，我还是有几句话说。
我3天前在丁香园上发帖时，把肺炎给列入诊断，但在给新语丝的帖中，我又否定了。之所以否定，是因为肺炎的主要症状除了咳嗽外，应该还有发热。如果一个孕妇由感冒引起高热，最后拖到肺炎，可以说，是相当不幸的事情。因为这并非不治之症。只要早来几天就相对来说比较好处理了。但来晚了也是非常麻烦的。
不过对这种急诊患者诊断肺炎，我觉得还是应该慎重，因为没有胸片、血象和体温的支持。如果用妊高征或心脏病来解释，似乎更好。因为肺炎患者，很少会合并高度的水肿。当然，如果患者因肺炎而使之合并慢性心力衰竭，也会产生严重的水肿。但慢性心力衰竭，一般以右心衰为主。而这个患者是个典型的急性左心衰的症状。当然，因慢性右心衰失去治疗时机最后在临死前转化为左心衰，也是可以解释得通的。但不管哪一种情况，抢救措施还是与昨天说的一样。即使是肺炎所致，抢救患者的措施也是同昨天的一样。肺炎的治疗只能等胎儿取出之后，慢慢地依靠强大的辅助支持与抗生素治疗了，如果这个病人有这样的机会的话。我的印象中，合并了急性左心衰的患者，一般不会给医师这样的机会的。成功了纯粹是奇迹。
不过我还要说的一句话，就是北京市卫生局的诊断中，急性肺水肿，我觉得没有必要提出。因为这个名词与急性左心衰实际上是同一回事。至于肺功能衰竭，那是人生的最后挣扎，只要死的人，都有此一过程。
写到这里，我对这对可怜的母亲的病因进行了分析，基本上就得出来了。对于医院最后的抢救来说，真得是没有多大的意义。因为患者来医院就诊实在是太晚了。（以下部分3天前曾在丁香园帖出来过，仅有稍许改动）
这样子得出的结论居然好象是她必死无疑，或者说应该死去。这话如果放在60年前，一定不会有什么错处。但是在2007年的今天，则谬误无穷！理论上讲，放在世界上任何一个稍微发达一点的地方，这样的结论都是荒唐的，错误的。北京的发达程度比一般的中等发达国家高得多，得出的结论居然是一个孕妇应该死去，实在是荒谬至极。
稍有医学知识的人都知道，现在接生生孩子，必须上医院，而且是必须从怀孕之后不久，就得上医院进行产前检查。更有一些医学知识不足的患者，在妊娠前就开始向医师咨询，应该注意一些什么，比如从什么时候开始补充自己体内叶酸的不足，补充的量应该是多少，才会使未来的宝宝不得神经管畸形等等。我们这个行业的人，虽然没有统一规定一个孕产妇在其妊娠中，应该做多少次产前检查，但是业内多数人认为，至少应该在5次或5次以上。即早孕期一次，以确定是否妊娠，以及妊娠是否有异常，如有无异位妊娠，胚胎发育是否有异常等。第二次是在孕11－13周，这时候检查胎儿的脖子有无水肿，以筛选一些染色体异常的患者，确定是否要取绒毛行染色体检查来确诊。中孕期一次，看胎儿的生长发育是否异常，是否需要行羊水穿刺检查，培养，以弥补早孕检查的不足。但在绝大多数人来说，这次的意义不是很大，所以，也有一些人对中孕期检查予以忽视。但是一旦到了晚孕期，则问题就变得复杂起来，特别是进入到32 周以后，病人病情变化多，变化快，医师希望患者每周接受一次检查。有事没事都到医师那儿看看，至少电话咨询一下。如果一个孕妇进行了这样的详细的产前检查，那么，她死于生产分娩的几率，在正常情况下，应该在10万分之2。也就是说，99.9998％以上的孕产妇是不可能死于妊娠或分娩的。
根据媒体的报道，这位可怜的女孩从来没有到正规的医院进行过一次产前检查。只是到中医或京城内的私人诊所（很有可能还是非法的）那里去看过。经济是一个问题，愚昧无知是另外一个问题。两个问题加在一起，偶然就成了必然。最后死于非命，产生一个令人心寒的悲剧。推理就这么简单。
写到这里，有谁认为我的推理错了吗？如果没有谁说我错了，那么，我自己来跟自己顶一次真：我错了。完全彻底的错了。如果我是对的，那么，我一定还生活在上一个世纪。
大约上世纪的80年代初期，好象是1980年左右吧，世界卫生组织也就是我们常说的WHO提出，到2000年人人享有健康。不过，世界卫生组织也知道很多国家处于战乱之中或十分贫穷，无法无力保证其国民享有健康，所以在后来的出版物中，将这个健康定义为基本的保健或初级卫生保健。中国政府在这个问题上起先是客观报道，后来是沉默，但最后庄严的承诺：由李总理代表政府公开向世界卫生组织承诺：保证在2000年人人享有基本的初级卫生保健（大义如此）。由于妇幼卫生是初级卫生保健的最基本组成部分，为此人大专门通过了《母婴保健法》。
与《义务教育法》没有消灭文盲一样，这部法律没有能保证在2000年每位母亲都能享有最基本的初级卫生保健。义务教育法为了防止各级政府不守法，专门规定了每年投入给义务教育的经费，不得少于国民经济总产值的多少等等，但是政府自己不守法，我们又能怎么样呢？我们没有宪法法院，根本没有办法控告政府不守承诺。而《母婴保健法》则根本没有规定保证母婴健康的经费谁买单，只是笼统地规定由各地方人民政府负责云云。
有了这个一个规定，各地政府就凭自己的良心和经济实力开始制定自己的《实施细则》了。据我所知，广东就有这么一个细则，但内容实际上与其《母法》没有什么大的区别。不过还是做了一些事情，比如为了打击非法接生（导致母婴死亡的许多悲剧均源于此），广东汕头的政府部门开始是打击私人接生，但是收效不大。后来改为打击与鼓励相结合：把私人接生婆组织起来开会，叫她们不要再进行私人接生。有谁违反，就处罚谁。在堵住这些人饭碗的同时，也给了他们一些出路：谁介绍一个孕妇到正规的医院生孩子，就奖励她50元钱。有了这个比较具体的举措，汕头的孕产妇死亡率就从采取措施之前的80/10万（孕产妇死亡率），降到20/10 万左右。为此，卫生部妇幼司于1998年5月（也可能是1997年5月，记忆有误啊）在汕头举行了一个母婴安居工程大会。浩浩荡荡，数千人参加。
上海市政府财大气粗，虽然没有出台什么母婴保健法实施细则，但是在最近2年搞了一个简易分娩：每个低收入的孕产妇，无论是常驻户口还是外来务工人员（暂住人员必须在办理暂住证半年以上），只要你到街道或居委会开个证明，出800元钱，就可以到政府指定的一些医疗机构生产分娩。经过测算，上海医疗机构接一个平产的成本是1000元。为了弥补医疗机构的亏空，规定每接一个这样的产妇，政府就给医疗机构补帖200元。算是扯平了。这项规定叫做简易分娩。如果遇到难产，则患者还是要交钱。尽管有补平（产）不补难（产）的弊端，但笔者认为，这还是一件值得称道的功德无量的好事，实事。不过，上海市政府在做这件事时，怕财政负担不起，有点偷偷摸摸的样子，不敢大胆宣扬，据说，也不得大肆报道。怕外地的孕产妇都来上海生孩子。北京的情况怎样，本人不知道也不知道其他一些地方是怎么规定的。
写到这里，基本上可以这样说，导致患者死亡的根本原因，既不是患者丈夫的愚昧无知，也不是医疗机构的玩忽职守。而是政府彻头彻尾的不守诚信和不作为。如果政府政策得当，完善初级医保，或者说建立切实可行的妇婴卫生保健体系，在2000年就让老百姓享有最基本的医疗卫生服务，那么，这个李某死于妊娠的几率，是非常低的。她接受了产前检查，她可以只交少量的钱，就可以得到现代孕产妇健康服务。哪里会拖得到了心衰的地步，才来医院呢？当然，第二位杀手就是我们这些具有医学知识的所谓的专家教授。我们整天在医治病人，却没有向大众传授一些最普通而实惠的医学知识。即使科普，也叫人看得不明不白。所以，写到这里，我觉得我也是一个罪犯。这也是我的笔名：白衣咸饭（嫌犯）的由来。
但在这件事情上，有些记者似乎是在追求真理，实际上却是南辕北辙，误国误民；至少有三家律师事务所的律师义愤填膺，要免费为患者家属代理打官司，但是实际上是在沽名钓誉，唯恐天下不乱。还有一些法学家老是拿法律说事，却忘了当初是谁在制定法律。他们都是一些彻头彻尾的伪君子。还有，全国的网民中有大约25%的人，对克尽职守，奉公守法，而且在抢救患者中疲惫不堪的医护人员喊打喊杀。这些可以上网的所谓的高素质人群都不能冷静下来，对事故的真正原因与凶手，表示出稍许的藐视与不肖。他们与百年前的拳民有何异乎？他们多么想像百年前对待哪些传教士一样，对待今日的医师啊！呜呼，这个国家怎么啦？
最后，我要说的是，面对这样的情况，我们到底该怎么办？是像当年的哪些传教士一样，在祷告中被愤怒的拳民施之以暴，或引来八国联军的粗暴干涉（估计现在没有人愿意来了，开个玩笑（：：）还是像五四运动中的热血青年，站起来大声疾呼，向民众传播真理与知识？说实话，出了这个论坛，我也怕被拳民殴死。我上有双亲，下有妻儿。但是，如果我们大家都众志成城，我想，我们这些有幸生活在一个以追求社会和谐为己任的政府领导时代，在完善的医保措施（估计永远都难以有一个完善的医保措施，只能是部分完善）出台之前，是否可以建议政府先出台一部《低收入群体紧急医疗救助临时实施条例》呢？（原发于丁香园27日 20点35分）
在发这个帖子前，我最后点评一下北京市卫生局新闻发言人邓小虹代表政府机构的发言：医院是没有责任的，对死者家属表示慰问等。作为医师出身的邓女士，可以说，她的发言非常的专业，真得是没有可挑剔之处。但是作为政府的代表，却没有表达出政府在初级卫生保健上的缺陷，不能不说是一种遗憾。
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